Betydelsen av fysisk aktivitet hos personer med hjärtsjukdom

Fredagen den 7 februari klockan 09:00 i GIH:s aula disputerar Amanda Ek med sin avhandling i idrottsvetenskap. Avhandlingens titel är "Betydelsen av fysisk aktivitet hos personer med hjärtsjukdom".

Den här avhandlingen handlar om levnadsvanan fysisk aktivitet för personer som drabbats av hjärtsjukdom. Avhandlingen består av tre delar som beskriver hur sjukvårdskonsumtion och död varierar med grad av fysisk aktivitet före och efter insjuknandet. Ett delarbete studerar hur sjukvårdspersonal arbetar med levnadsvanor i denna grupp individer.

Opponent är professor Joep Perk vid Linnéuniversitetet.

Huvudhandledare är docent Örjan Ekblom vid GIH och bihandledare professor Mats Börjesson vid Göteborgs universitet och högskolelektor Lena Kallings vid GIH.

Ordförande för disputationen är professor Abram Katz vid GIH.

Betygsnämnden består av:

  • Docent Patrik Wennberg, Umeå universitet
  • Professor Claes Held, Uppsala universitet
  • Docent Erika Franzen, Karolinska Institutet

Bild på omslaget till avhandlingenOm avhandlingen

Både internationella och nationella riktlinjer betonar att hälso- och sjukvården ska använda sig av fysisk aktivitet i sekundärpreventivt syfte för patienter med kardiovaskulär sjukdom. Tidigare studier som fokuserat på fysisk aktivitet för patienter som deltar i fysisk träning inom hjärtrehabilitering, har konstaterat att deltagande i fysiskt träningsprogram minskar risken för återinläggningar och kardiovaskulär död. Trots detta så är det endast en minoritet av patienterna med kardiovaskulär sjukdom som deltar i denna organiserade träning. Detta bidrar till att det saknas kunskap om såväl den totala fysiska aktivitetsnivån bland patienter med kardiovaskulärsjukdom, som dess eventuella samband med vårdtid, återinläggning och total dödlighet. Det saknas även kunskap om hälso- och sjukvårdspersonalens kliniska arbete med att främja fysisk aktivitet i linje med de sekundärpreventiva riktlinjerna.

Det övergripande syftet med den här avhandlingen var att undersöka om fysisk aktivitet används som en del av behandlingen för patienter med hjärtkärlsjukdom. Hur är fysisk aktivitetsnivån bland patienter med kardiovaskulärsjukdom samt dess eventuella samband med vårdtid och återinläggningar och total dödlighet? I tre kohortstudier (studie I-III) undersöktes sambandet mellan självskattad fysisk aktivitetsnivå, förändringar i fysisk aktivitetsnivå respektive stillasittande tid med vårdtid, återinläggningar respektive total dödlighet. Data samlades in via frågeformulär, journalsystem och nationella register. Studie I, undersökte vardagsmotion, fysisk träning och stillasittande tid före inläggning på hjärtvårdsavdelning bland patienter (n=1148) med kardiovaskulärsjukdom på två olika sjukhus i Stockholm. Studie II och III undersökte fysisk aktivitetsnivå det första året efter insjuknande i hjärtinfarkt och är baserade på det svenska kvalitetsregistret SWEDEHEART och inkluderar 30 644 respektive 22 227 individer. Via en tvärsnittsstudie undersöktes inställning till samt det kliniska arbetet med att främja patienters levnadsvanor, som till exempel fysisk aktivitet, bland hälso- och sjukvårdspersonal på en hjärtklinik från två olika sjukhus i Stockholm.

Bakgrund

Under de senaste decennierna har teknikutvecklingen, till exempel tillgång till datorer och TV, minskat användning av icke-motoriserad transport samt färre yrken som involverar fysisk aktivitet, lett till en mer stillasittande livsstil.

Detta är oroande och Världshälsoorganisationen, WHO, rankar låg fysisk aktivitet som den fjärde viktigaste riskfaktorn globalt för dödlighet av alla orsaker.

Dessutom är regelbunden motion en viktig faktor i primärt och sekundärt förebyggande av flera icke-smittsamma sjukdomar, såsom hjärt-kärlsjukdom. Därför är det viktigt att utforska sambanden mellan beteende kring fysisk aktivitet och kardiologiska sjukdomar.

I Europa är förekomsten av kardiovaskulära sjukdomar hög och den främsta orsaken till för tidig dödlighet och funktionshindrade justeringsår. Detta betonar behovet av primärt och sekundärt hjärtrehablitering, har en viktig roll i förebyggandet av kardiovaskulära sjukdomar genom dess välkända positiva effekt att minska flera kardiovaskulära riskfaktorer och för tidig dödlighet bland patienter med IHD och HF . Detta har lett till riktlinjer för kardiovaskulär förebyggande som betonar vikten av att främja PA bland patienter med kardiovaskulära sjukdomar inom primär- och sjukhusvård. Ändå erbjuds inte alla patienter träningsbaserade hjärtrehablitering, och en nyligen publicerad svensk nationell undersökning underströk att cirka 20 procent av de personer som diagnostiserats med MI deltar.

Dessutom har stillasittandet separerats från fysisk aktivitet och diskuterats i större utsträckning de senaste decennierna. Men lite är känt om stillasittandet bland patienter med kardiovaskulära sjukdomar och dess potentiella samband med sjuklighet och dödlighet. Detta leder till behovet av bredare kunskap om nivåer inom fysisk aktivitet och stillasittandet bland patienter med olika typer av kardiovaskulära diagnoser, oavsett om fysisk aktivitet utförs inom sjukvården eller inte. Vidare finns det ett behov av att undersöka om nivån för fysisk aktivitet, när den bedöms i kliniskt arbete, kan förutsäga användning av sjukhusvård (till exempel sjukhusets varaktighet och återtagande) och dödlighet av alla orsaker bland patienter med kardiovaskulära sjukdomar. Slutligen finns det ett behov av att undersöka om nivå för fysisk aktivitet och dess associering med sjukhusanvändning och dödlighet av alla orsaker skiljer sig mellan patienter med olika diagnoser för kardiovaskulära sjukdomar, som till exempel rubbningar vid hjärtrytmen, valvulär hjärtsjukdom, det vill säga när hjärtklaffen inte öppnar sig ordentligt, och inflammatoriska hjärtsjukdomar.

Även om det finns internationella och nationella riktlinjer för kardiovaskulär förebyggande, finns det begränsad kunskap om i vilken utsträckning dessa riktlinjer följs av vårdpersonal. Dessutom saknas information om attityder bland hälso- och sjukvårdspersonal för att främja fysisk aktivitet och andra hälsosamma livsstilsvanor hos patienter inom sjukhushjärtvård. Tidigare studier har huvudsakligen fokuserat på attityder och kliniskt arbete bland sjukvårdspersonal inom primärvården.

Därför finns det ett behov av att utforska vårdpersonalens kliniska arbete och attityder till att främja hälsosamma livsstilsvanor bland patienter inom sjukvårdens hjärtvård.

Syfte

Det övergripande syftet med den här avhandlingen var att undersöka om fysisk aktivitet används som en del av behandlingen för patienter med hjärtkärlsjukdom.

Metodologi

Avhandlingen består av fyra delstudier där data samlades in via frågeformulär, journalsystem och nationella register.
Den första studien undersökte vardagsmotion, fysisk träning och stillasittande bland 1 148 patienter före inläggning på hjärtvårdsavdelning med kardiovaskulärsjukdom på två olika sjukhus i Stockholm. Den andra och tredje studien undersökte fysisk aktivitetsnivå det första året efter insjuknande i hjärtinfarkt och är baserade på det svenska registret SWEDEHEART som samlar in uppgifter från alla svenska sjukhus. I den andra studien ingick totalt 30 644 och i den tredje 22 227 individer.

Den fjärde studien bestod av 251 sjukvårdsanställda som behandlade patienter på en hjärtavdelning från två olika sjukhus i Stockholm. Här undersöktes deras inställning till det kliniska arbetet med att främja patienters levnadsvanor.

Resultat

De huvudsakliga fynden var:

  • Fysisk aktivitetsnivå, som vardagsmotion, fysisk träning och total fysisk aktivitet, samt stillasittande tid före och efter sjukhusvistelse för en hjärthändelse kan predicera vårdtid, återinläggningar och total dödlighet.
  • Den positiva effekten av regelbunden fysisk aktivitet och låg grad av stillasittande tid för patienter skiljde sig inte åt mellan olika kardiovaskulära diagnoser, kön, ålder eller de med flera sjukdomar som diabetes typ II, njurdysfunktion, högt blodtryck och rubbningar i blodfetter.
  • Det fanns inga skillnader i risk för återinläggningar eller dödlighet mellan individer som rapporterade måttlig eller hög grad av fysisk aktivitet respektive låg eller måttlig grad av stillasittande tid. Detta tyder på att "lite aktivitet är bättre än ingen" och de största hälsoeffekterna nås genom att öka aktivitetsnivån bland patienterna med lägst grad av fysisk aktivitet.
  • Förändringar i fysisk aktivitetsnivå det första året efter insjuknande i hjärtinfarkt är viktigt. Risken för mortalitet sänks bland individer som ökar sin fysiska aktivitet och ökar bland dem som minskar sin fysiska aktivitetsnivå.
  • Hälso- och sjukvårdspersonal är positiva till och anser att det är viktigt att främja levnadsvanor bland patienter inom hälso- och sjukvården både generellt och inom deras eget arbete. Trots detta är det stora skillnader mellan hur viktigt detta arbete anses vara och i vilken grad de är en del av det kliniska arbetet, då endast en minoritet frågar och erbjuder rådgivning i hög grad till sina patienter. Våra resultat indikerar att det är ett samband mellan i vilken utsträckning personalen frågar patienter om deras levnadsvanor och/eller ger råd, med i vilken utsträckning de upplever att kliniken har tydliga rutiner och mål.
  • Sammanfattningsvis är resultaten av denna avhandling av klinisk betydelse. Genom att fråga patienter på hjärtvårdsavdelning eller hjärtmottagning om deras fysiska aktivitet och stillasittande tid går det att identifiera individer med ett behov av att göra en beteendeförändring. Hälso- och sjukvårdspersonal kan potentiellt minska användandet av slutenvårdinsatser och även sänka risken för total dödlighet bland patienter med kardiovaskulärsjukdom, genom att identifiera och ge stöd till individer med ett behov av att öka sin fysiska aktivitetsnivå.

Slutsatser

För patienter med kardiovaskulära sjukdomar är risken för längre sjukhusvistelse, återinträde och moralitet lägre bland fysiskt aktiva patienter.

Både nivån på den fysiska aktiviteten och stillasittandet under perioden före sjukhusinläggningen för hjärthändelser påverkade sjukhusets vistelseperiod, återtagande och dödlighet.

En högre nivå av fysisk aktivitet sex till åtta veckor efter hjärtinfarkten minskar risken för att återgå till sjukhuset inom ett år och dödlighet. För de som aldrig rökt är sammankopplingen svagare för minskad dödlighet.

Patienter som förblev fysiskt aktiva under första året efter hjärtinfarkten hade den lägsta risken för dödlighet. Däremot är förändringar i den fysiska aktiviteten under första året efter hjärtinfarkten viktiga. Risken för dödlighet var lägre hos patienter som ökade sin fysiska aktivitet och större hos dem som minskade sin fysiska aktivitet. Gruppen, som ökande sin fysiska aktivitet efter själva hjärtinfarkten, skilde sig inte i överlevnad från den ständigt aktiva gruppen, därför verkar det som om det inte är för sent att börja vara aktiv.

Det är viktigt att det inte fanns några skillnader mellan patienter med måttlig eller hög nivå på den fysiska aktiviteten, eller en medellång eller låg nivå av stillasittande, vilket illustrerar att "lite aktivitet är bättre än ingenting". De flesta hälsofördelar skulle uppnås genom att öka den fysiska aktiviteten bland de mest inaktiva patienterna med kardiovaskulära sjukdomar.

Effekten av regelbunden fysisk aktivitet och stillasittande för patienter med kardiovaskulära sjukdomar verkar inte skilja sig mellan undergrupper, till exempel patienter med olika kardiovaskulära diagnoser, eller individuella med och utan diabetes typ II, högt blodtryck eller fettrubbning.

Det fanns skillnader i angiven betydelse och klinisk praxis mellan olika livsstilsfaktorer bland vårdpersonal. Våra resultat indikerar att arbetet med upphörande av tobak är det mest etablerade.

I allmänhet är hälso- och sjukvårdspersonal positiva mot och anser att det är viktigt att främja hälsosamma livsstilsvanor bland patienter inom sjukvårdssektorn i allmänhet såväl som i sin egen kliniska praxis. Det finns emellertid ett stort gap mellan uttalad betydelse och klinisk praxis eftersom endast en minoritet frågade eller gav råd om hälsosamma livsstilsvanor. Våra resultat innebär att för att stänga klyftan mellan uttalad betydelse och kliniskt arbete för att främja patientens hälsosamma livsstilsvanor, måste hälso- och sjukvårdsledningen fokusera på och förbättra organisatoriska rutiner och mål.

Abstract

Guidelines highlight the importance of physical activity (PA) in secondary prevention of cardiovascular disease (CVD) within the healthcare sector. Previous studies have mainly focused on the effects of PA at moderate-vigorous intensity performed within exercise-based cardiac rehabilitation (CR). However, only a minority of patients with CVD participate in exercise-based CR, and it is not known to what extent the guidelines for PA are implemented in clinical work. This leads to a knowledge gap in PA levels among patients with CVD, and the potential association of PA with hospital care utilisation and all-cause mortality. The overall aim of this thesis was to investigate PA and its importance for patients with CVD, and to what extent it is promoted during clinical work. The associations between self-rated PA level, changes in self-rated PA level, and sedentary time (SED) with hospital care utilisation and all-cause mortality were explored in three cohort studies (Studies I-III). Data were collected via questionnaires, medical records and national registers. Study I explored everyday PA, physical exercise and SED among patients with CVD (n=1148) prior to admittance to a cardiac ward at two of the hospitals in Stockholm. Studies II and III explored PA (of at least moderate intensity) post hospitalisation, and included 30 644 and 22 227 patients with myocardial infarction (MI), respectively, from the national SWEDHEART registry. Finally, in Study IV, healthcare professionals' (n=251) stated importance and clinical work to promote healthy lifestyle habits (alcohol consumption, eating habits, physical activity, and smoking) were explored in a cross-sectional study. All healthcare professionals working on cardiac departments in two hospitals in Stockholm were included.

The main findings were:

  • PA level (everyday PA, physical exercise, total PA level) and SED pre and post hospitalisation for cardiac events were found to be significant predictors of hospital care duration, readmission and mortality. The effects of high PA level and low SED did not differ between CVD diagnosis, sex, age, or comorbid states such as individuals with and without diabetes mellitus type II, kidney dysfunction, hypertension or dyslipidaemia.
  • There were no differences between individuals reporting a moderate or high level of PA or a medium or low level of SED, illustrating that "a little activity is better than nothing" and that the greatest health benefits would be achieved by increasing PA among the most inactive patients with CVD.
  • Changes in PA level during the first year post MI are important. Increased PA lowered the risk of mortality, and decreased PA increased the risk of mortality in patients post MI.
  • Healthcare professionals considered it important to promote lifestyle habits among patients within the healthcare sector in general, as well as in their own clinical work. However, there was a difference between stated importance and clinical practice as only a minority of healthcare professionals asked or provided counselling on healthy lifestyle habits. Our results indicated a relationship between promoting patients' lifestyle habits in clinical work, and if they perceived clear organisational routines and objectives.
  • In conclusion, the results of this thesis have a clinical impact. Firstly, asking patients on a cardiac department about their PA level and SED may identify individuals in need of behavioural changes. By identifying and supporting individuals who need to increase their PA level, clinicians may potentially decrease the utilisation of inpatient care and also lower the risk of all-cause mortality among individuals with a CVD diagnosis. Secondly, this information is of great predictive value, and PA can be seen as an additional marker of disease severity.

Adress till denna sida: gih.se/disputationAE